2018年

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1 自荐人

姓名:周永军

法院:江苏省盐城市中级人民法院

部门:民事审判第二庭

电话:

2 裁判要旨

意外伤害,是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。其中,所谓的“非疾病的”是指事故的发生不是由于被保险人自身的身体疾病造成的。故被保险人虽然因感染性休克等原因死亡,但只要该原因非被保险人自身的身体疾病造成,且符合上述四个要件的,则构成意外伤害保险条款中所约定的“意外伤害”,保险人应当承担保险合同所约定的意外伤害赔偿责任。

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5102袁成兰、邹志建等与中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司保险纠纷二审民事判决书

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江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏09民终5102号
上诉人(一审被告):中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司,住所地在江苏省盐城市盐马路208号。
负责人:姚盛锋,该分公司总经理。
委托诉讼代理人:花胜忠,该分公司职员。
委托诉讼代理人:陈军,江苏一正律师事务所律师。
被上诉人(一审原告):袁成兰,女,1962年1月15日出生,汉族,住所地在江苏省盐城市亭湖区。
被上诉人(一审原告):邹志建,男,1993年12月21日出生,汉族,住所地在江苏省盐城市亭湖区。
被上诉人(一审原告):邹伟伟,女,1986年2月3日出生,汉族,住所地在江苏省盐城市亭湖区。
三被上诉人共同委托诉讼代理人:王金涛,盐城市东城法律服务所法律工作者。
上诉人中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司(以下简称寿险盐城公司)因与被上诉人袁成兰、邹志建、邹伟伟保险合同纠纷一案,不服江苏省盐城市亭湖区人民法院(2016)苏0902民初2966号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年12月22日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
寿险盐城公司上诉请求:依法撤销盐城市亭湖区人民法院(2016)苏0902民初2966号民事判决,改判上诉人向被上诉人赔付保险金213200元(扣减原审判决意外伤害保险金给付金额的70%,即扣减420000元);被上诉人承担本案上诉费用。事实与理由:(一)被保险人邹得中的死亡系多种原因共同导致,原审认定邹得中系意外伤害死亡缺乏依据,原审认定事实有误,程序不当。首先,在被保险人邹得中的入院记录中载明其有××心动过缓病史”,术前心电图检查结果为:心动过缓,ST-T段异常。××”明显与客观事实不符。其次,盐城市第三人民医院(以下简称盐城三院)在邹得中手术中出现症状时,抽取血样进行血培养的检查结果提示为:××克雷伯杆菌,再结合邹得中自述入院前存在腹泻,2015年12月30日上午10:00手术后出现三次恶寒发热不适、2016年1月1日10:20患者再发寒战并伴有高热、消化道出血……等诸多体症综合分析判断,并经咨询专业人员,被保险人邹得中的死亡原因极有可能是:××患者,心脏及机体免疫功能受损,加之施行创伤性治疗和手术等导致克雷伯杆菌××突发感染发病休克死亡。邹得中意外伤害及所施行的右无名指骨折内固定取出术不是导致邹得中死亡的根本原因和直接原因。再次,就被保险人邹得中死亡原因的专业问题,应通过司法鉴定予以查明。但原审法院未进行释明,更未启动鉴定程序。为此,特申请法院向盐城三院调取邹得中手术以及抢救治疗期间的入院记录、手术记录、检查记录、护理记录、死亡记录、××例讨论记录、用药清单等全套资料,××理”鉴定资质的司法鉴定机构,对邹得中的死因出具《法医鉴定意见书》,以查明案件基本事实和便于案件正确处理。(二)原审由于对被保险人邹得中的死亡原因认定有误,从而导致适用法律错误,并错误判决上诉人承担全部的保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条明确规定,被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。就本案而言,上诉人认为被保险人邹得中意外伤害及意外伤害后施行的内固定取出手术不是造成其死亡的根本原因,两者之间即使存在关联,其关联度也较低,依据上述司法解释规定,法院仅能判令上诉人按相应比例适当承担责任。而原审法院在未查明邹得中的真正死亡原因,更未依法委托鉴定的情况下,就直接认定邹得中系意外伤害死亡并判令上诉人承担全部保险责任明显错误,上诉人至多承担30%意外伤害保险责任。(三)案涉保险合同约定,保险责任是被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的,保险人按照约定给付相应的保险金。本案中邹得中的意外伤害是2015年5月29日发生的,入院是2015年12月28日,死亡时间是2016年1月1日,超出了保险合同约定的180日的期限,实际上事故是不在保险责任范围的。
被上诉人袁成兰、邹志建、邹伟伟辩称,一审法院查明事实正确,请求二审法院维持原判。1、被上诉人亲属邹德中是因为意外事故导致手部骨折,后在取内固定时突发感染休克死亡,邹德中的死亡是因意外事故导致的死亡,符合保险合同约定的外来的、突发的、非本意的、××的突发事件;2、邹德中在第一次手术时,入院诊断中就载明心动过缓,但在遭受意外伤害第一次放置内固定手术时并没有发生突发感染死亡的情况,故心动过缓并不是本次死亡的直接原因;3、上诉人没有直接证据证明死者邹得中是由于自身的原因而感染克雷伯杆菌,骨科手术常见感染的方式有空气污染、术中的直接感染,上述感染都是由于外部原因造成的,对于邹得中而言属于意外伤害;4、本次保险事故发生后,被上诉人在第一时间向上诉人报案,而上诉人在接到报案后十日内并没有采取任何查勘措施,故根据保险法相关规定,保险的赔偿原则为一切险加除外责任,对于邹德中的死亡属于保险合同约定的除外责任应由上诉人承担举证责任;5、邹德中死亡的第一次直接原因为意外伤害,而为了更好地获得身体的恢复,进行第二次内固定取出术是必须的,也是向好的方向发展的。而在第二次取内固定的过程中突发感染,也是属于意外,该次意外发生在180日之内,故上诉人应该承担保险金的支付责任;6、最高法院的司法解释是指确认了一次事故是属于承保事故,而另一次事故属于非承保事故的情况下,才能由法院认定按比例赔偿,而本案中邹德中死亡是由于意外导致手部骨折以及在内固定取出过程中突发感染死亡,都属于承保事故。
袁成兰、邹志建、邹伟伟向一审法院起诉请求:判令寿险盐城公司支付保险金633600元,诉讼费用由寿险盐城公司负担。
一审法院认定事实:2015年3月14日,盐城市广春汽车配件有限公司(以下简称广春汽配公司)作为投保人,邹得中等五人为被保险人在寿险盐城公司投保一份国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)、国寿附加绿洲意外补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院给付团体医疗保险。该保险约定:国寿绿洲团体意外伤害保险(A型)保险金额60万元/人、国寿附加绿洲意外补偿团体医疗保险3万元/人、国寿附加绿洲意外住院给付团体医疗保险3600元/人。保险期间自2015年3月14日起至2016年3月13日止。保险费为5050元。该条款明确:被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日因该意外伤害导致身故,保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,本合同对该被保险人的责任终止。其释义中意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。在国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款中约定:保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗,本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金,但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的,累计给付日数以一百八十日为限。
2015年5月29日,邹得中在工作过程中,导致右手骨折受伤,后至盐城三院住院治疗,同年6月11日出院,出院医嘱:休息2月,加强营养;每月门诊摄片复查一次,据摄片情况决定内固定取出时机;医生指导下功能锻炼、避免再次外伤。同年12月28日邹得中至该院住院取内固定,12月30日手术完毕,手术记录载明:手术顺利,患者生命体征平稳,术毕患者安返病房。该院从12月29日8:38分至2016年1月1日12:57分的各项检查报告指标中均反映邹得中身体不存在其他疾病。同年1月1日21时54分突发感染经抢救无效死亡。盐城三院出具的死亡医学证明书中死亡原因为:感染休克(突发)。死亡诊断:感染性休克、DIC、消化道出血、肝功能损害、心功能不全、右无名指中节指骨骨折内固定术后、陈旧性右手小指指骨骨折。邹得中两次住院合计16天。邹得中受伤后,广春汽配公司向寿险盐城公司报告,保险公司称等治疗结束后一起赔偿。邹得中死亡后,广春汽配公司又向保险公司报告,其亲属并主张赔偿,但保险公司称,仅可赔付医疗费,死亡赔偿金不予赔偿。袁成兰、邹志建、邹伟伟遂诉至一审法院,要求寿险盐城公司赔偿其损失633600元。
另查明,邹得中于1957年1月24日出生,其妻袁成兰、女儿邹伟伟、儿子邹志建。
一审法院认为,寿险盐城公司与广春汽配公司签订的国寿绿洲团体意外伤害及附加意外医疗、住院定额给付医疗保险合同是双方真实意思的表示,符合国家相关法律规定,为有效合同,对合同双方均具有法律约束力。邹得中系被保险人,其在保险期限内发生了事故,因意外导致死亡,寿险盐城公司应当向邹得中的法定继承人赔偿其合同约定的保险金633200元(意外伤害险60万元、医疗保险3万元、定额住院补助16天*20元=3200元)。关于寿险盐城公司辩称邹得中的死亡不属于保险责任中所述的意外事故,其死亡原因是多脏器损坏等其他疾病所致问题。保险条款中约定,意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。邹得中在工作过程中因意外致右手骨折受伤,属于意外。其住院治疗是积极寻求途径,以求事件向好的方面发展。因右手骨折住院治疗行取内固定术,是意外致右手骨折受伤事件的延续。在手术后,突发感染休克,导致死亡,不是邹得中及其家人所期望和预料的,同样属于意外伤害,该伤害的发生时间在180日之内。医院的诊断描述和邹得中入院检查报告中,××的情况。××和医院存在医疗责任事故的情形,且寿险盐城公司也未能提供该方面的证据,××和医院在行手术时存在医疗责任事故。因此,邹得中在手术后突发感染休克,导致死亡,该情形符合保险条款中约定的保险责任事故。医院的死亡记录中,死亡诊断虽有消化道出血、肝功能损害、心功能不全等症状,但综合医院检查报告的情况,上述症状应当系突发感染所引发的并发症,××,故寿险盐城公司辩称理由不能成立,一审法院不予采信。据此,根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条、第三十九条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,一审法院判决:寿险盐城公司于判决生效之日起十日内赔付袁成兰、邹志建、邹伟伟保险金633200元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10136元,由袁成兰、邹志建、邹伟伟负担50元,寿险盐城公司负担10086元。
本院二审期间,当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院根据上诉人寿险盐城公司的申请依职权调取了被保险人邹得中的病案材料。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实,本院认定如下:上诉人寿险盐城公司提交的和本院依职权调取的邹得中住院病案材料,具有真实性、合法性,且与本案有关联,应当作为认定本案事实的证据使用;上诉人寿险盐城公司提交的克雷伯杆菌××疾病资料、其他法院人身保险合同纠纷生效判决书,与本案无关联性,不作为认定本案事实的证据使用;上诉人寿险盐城公司提交的照片,并非鉴定告知函的原件,告知函的真实性无法确认,不作为认定本案事实的证据使用。
本院认定,一审查明的事实有相应的证据证实,对一审查明的事实予以确认。本院根据审核认定的证据,另查明事实如下:
盐城三院《出院记录》载明:邹得中入院时间为2015年05月29日15时,入院诊断内容包含有心动过缓,手术名称为右手外伤清创缝合术、右手环指中节指骨骨折切开复位钢板等,出院时间为2015年06月11日,出院情况为××一般情况良好”等。
盐城三院《入院记录》载明:邹得中入院日期为2015年12月28日15时,记录时间为2015年12月29日9:04:21。现病史:××患者七个月余前右手不慎被重物挤压,觉右手环指、××痛,较剧,呈持续性钝痛,阵发性加重,无放射,渐肿胀,环指、小指背面流血,在当地医院摄片示:右手环指中节指骨骨折、右手小指末节指骨骨折,简单包扎后转诊我院,于我院行右手环指中节指骨骨折切开复位钢板内固定[ly07]伸肌腱缝合术。现术后七个月,患者一般情况恢复良好,今要求入院行内固定物取出,遂收住入院。”既往史:××既往‘心动过缓’病史。××、结核、伤寒’等传染病史。否认重大手术史,否认输血史,无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。”初步诊断:××1、右无名指中节指骨骨折内固定术后;2、心动过缓;3、陈旧性右手小指指骨骨折(骨不连)”。该《入院记录》中体格检查、专科检查部分未记载邹得中患有其他疾病情况。
盐城三院《术前小结》载明:邹得中手术指征及病情评估为:××1、诊断明确,有手术指征。2、患者相关术前检查未见明显手术禁忌。3、××患者家属要求并同意手术。4、患者目前病情评估:稳定。”
盐城三院《医学影像(X线)诊断报告单》载明:××灶,心膈未见明显异常征象”,检查时间为2015年12月29日09:55:04。
盐城三院《微生物检验报告单》载明:××克雷伯菌”,送检时间为2016年1月1日15:57。××克雷伯菌”,送检时间为2016年1月1日16:31。
盐城三院《心电图报告单》载明:邹得中为××1、窦性心动过速;2、完全性左束支传导阻滞(请结合临床及心肌痛,排除心肌缺血损伤可能)”,检查时间为2016年1月1日14:24:45。
盐城三院《死亡记录》载明:邹得中入院日期为2015年12月28日,入院诊断为右无名指中节指骨骨折内固定术后、心动过缓、陈旧性右手小指指骨骨折(骨不连);死亡诊断为感染性休克、DIC、消化道出血、肝功能损害、肾功能损害、心功能不全、右无名指中节指骨骨折内固定术后、陈旧性右手小指指骨骨折(骨不连);死亡原因为感染性休克。住院经过及抢救经过为××入院后完善术前检查,于2015年12月30日局部麻醉下行‘右无名指中节指骨骨折内固定取出术’,术后予以对症支持治疗。患者术后先后出现三次恶寒发热不适,均经对症处理好转。2016年01月01日10:20患者再发寒战,并伴有高热,经予对症治疗效果不佳,约40分钟后患者病情进一步加重,出现意识不清,寒战、持续高热,同时伴有血压下降及心率加快,转入我科抢救治疗。……并积极完善入科辅助检查包括血常规、生化、凝血、血气分析,并送检细菌学检查:血培养、痰培养及药敏、PCT、内毒素等。……经积极抢救至21时54分,患者自主心率仍未恢复,监护仪示心率一条直线,循环血压、脉氧、自主呼吸均消失,瞳孔散大无光反射,生理反射消失,宣布抢救无效、临床死亡。”
××例讨论记录》载明:邹得中死亡诊断为感染性休克、DIC、消化道出血、肝功能损害、肾功能损害、心功能不全、右无名指中节指骨骨折内固定术后、陈旧性右手小指指骨骨折(骨不连);死亡原因为感染性休克。
本院认为,本案争议焦点为,被保险人邹德中的死亡是否属于保险条款中约定的由上诉人承担保险责任的意外伤害情形;如果属于,则上诉人是否有权要求按比例承担意外伤害保险责任。
投保人广春汽配公司与上诉人寿险盐城公司之间成立的保险合同不违反法律和行政法规的强制性规定,系双方当事人的真实意思表示,为合法有效合同。当发生保险合同约定的保险事故时,上诉人寿险盐城公司应当按照法律规定和合同约定承担赔付保险金的责任。
第一,关于被保险人邹德中的死亡是否属于保险条款中约定的意外伤害情形的问题。本案中,投保人广春汽配公司为被保险人邹得中在上诉人寿险盐城公司处投保的是团体意外伤害保险、意外费用补偿团体医疗保险、意外住院定额给付团体医疗保险。对于意外伤害,保险条款释义为指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。按照保险条款的文义理解,所谓××外来的”是指事故的原因必须是存在被保险人之外,而非身体内在因素;所谓××突发的”是指事故系快速发生且非被保险人所能预见;所谓××非本意的”是指损害的发生并非被保险人希望发生且基于被保险人的故意行为造成的;××造成的。如被保险人的伤害符合上述四个要件,则构成保险条款所约定的意外伤害,保险人应当承担保险合同所约定的意外伤害赔偿责任。
根据邹得中的病案材料记载,可以认定本案被保险人邹得中在工作中右手骨折住院施行内固定手术,在第二次手术取内固定后突发感染性休克并导致死亡。(1)被保险人邹得中的死亡原因是感染性休克,该原因是外在的,而非邹得中身体内部本来就存在的因素,符合××外来的”要件。(2)被保险人邹得中是在2015年12月30日施行内固定物取出手术,术后出现多次恶寒发热症状,2016年1月1日病情加重后经医院组织抢救无效死亡。该症状在手术时并未出现,而是在手术后出现,并在手术后第三天即死亡,可见邹得中的死亡原因出现得非常突然,完全超出了其本人的预见范围,符合××突发的”要件。(3)邹得中的该死亡后果并非其本人所希望发生,其本人也没有故意实施导致死亡的行为,符合××非本意的”要件。(4)对于邹得××引起,上诉人寿险盐城公司认为被保险人邹得中术前心电图检查结果为××心动过缓、ST-T段异常”,术后血培养、××克雷伯菌”,××原因导致死亡。对此,首先,邹得中在入院时和手术前经过了详细的身体检查和专科检查,未见明显手术禁忌,病情稳定,××。入院时的《医学影像(X线)诊断报告单》反映××灶,心膈未见明显异常征象”,也证明邹得中入院时心肺功能是正常的。因此,邹得中手术前的身体状况正常,不存在可能导致死亡的异常情况。其次,××,其症状为头晕、乏力、倦怠、精神差等,与本案中邹得中死亡前的症状明显不同,不能得出××心动过缓”是导致邹得中死亡原因的结论。邹得中在第一次手术和第二次手术的入院诊断中均已检查出××心动过缓”,如果××心动过缓”不能施行手术或者会引起死亡,医院按照医疗规程也不应当给邹得中施行手术,而上诉人寿险盐城公司未能提供证据证明医院对此存在违反医疗规程之处。2016年1月1日14:24:45检查的《心电图报告单》反映邹得中××窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞”,但该次检查时邹得中已经突发感染并处于抢救期间,该检查报告不能作为认定邹得中自身心脏机能的依据,且该检查报告已经排除了心肌缺血损伤可能。故,现有证据不足以认定邹得中的死亡是由其自身的心脏疾病造成的。再次,血培养、××克雷伯菌”的检查时间均为邹得中已经突发感染并处于抢救期间,××或手术前已感染克雷伯菌的证据。因此,本案目前没有充分的证据能够证明邹得中的死亡系其自身疾病造成的,可以认定邹得中感染性休克导致死亡的原因符合×××的”要件。综上,被保险人邹得中的死亡属于遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害,应当认定为系保险条款约定的意外伤害情形。
关于被保险人死亡原因的鉴定问题。上诉人寿险盐城公司在二审中申请对邹得中的死亡原因进行法医病理鉴定,因上诉人寿险盐城公司没有在一审举证期限届满前提出申请,其在二审中申请鉴定属于逾期举证行为;且被保险人邹得中的尸体已经火化,××理鉴定的条件;同时邹得中的病案材料能够清楚地证明邹得中的死亡原因为感染性休克,故本案已没有鉴定的必要性,对上诉人寿险盐城公司的鉴定申请,本院不予准许。上诉人寿险盐城公司在二审中提交照片拟证明其已告知邹得中亲属进行死亡原因鉴定,首先,该照片并非鉴定告知函的原件,无法确认邹得中亲属是否在告知函上签字;其次,即使邹得中亲属在告知函上签了字,由于邹得中的死亡日期是2016年1月1日,当日上诉人寿险盐城公司即接到报案并派员到医院核实情况,而上诉人寿险盐城公司在二审中陈述该公司是在2016年1月11日才到邹得中家中进行告知,时间长达十天之久没有及时告知,延误了事故原因的调查;再次,邹得中亲属正在处理邹得中死亡的后事,此时送达死亡原因鉴定告知函,也不符合民间风俗。因此,即使是由于未鉴定导致邹得中死亡原因难以确定,其责任也在于上诉人寿险盐城公司。
第二,关于事故是否超过保险责任时间的问题。被保险人邹得中的死亡是取内固定手术后突发感染引起的,该意外伤害发生的时间是在该次手术后,距其死亡不超过三天的时间,符合保险条款所规定的××被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故”的情形。故,上诉人寿险盐城公司提出的事故不在保险责任范围内的上诉意见,缺乏事实依据和法律依据,本院不予支持。
第三,关于上诉人是否应当按比例承担意外伤害保险责任的问题。上诉人寿险盐城公司主张根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条的规定,由该公司按照30%的比例向被上诉人赔付保险金。该条款规定,被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。适用该条款的条件是被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,而本案中被保险人邹得中的死亡原因,根据现有证据已经能够确定为感染性休克,属于上诉人承保的意外伤害情形,不存在损失原因难以确定的情况,不适用该条款。故,上诉人寿险盐城公司提出的按比例赔付保险金的上诉意见,缺乏事实依据和法律依据,本院不予支持。
综上所述,寿险盐城公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费7600元,由上诉人中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长  周永军
审 判 员  胥 霞
代理审判员  张 雷

二〇一七年三月二十二日
书 记 员  王 浩

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